İŞYERİ KAZA BİLDİRİM FORMU

						Düzenleme tarihi:         … / …/ 20..
						İş kazası sayısı: 	20.../ ……
İŞYERİNİN	BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜ SİCİL NO		
	ÜNVANI		
	ADRESİ		
	İŞÇİ SAYISI	Erkek: …                      Kadın: ….                     Stajer: …..	
KAZA TARİHİ		
KAZANIN MEYDANA GELDİĞİ BÖLÜM		
KAZA GÜNÜNDE İŞBAŞI SAATİ		
KAZANIN ORTAYA ÇIKARDIĞI TAHMİNİ ZARAR		
KAZAZADE VEYA KAZAZADELERİN	ADI SOYADI		
	SİGORTA SİCİL NO		
	DOĞUM TARİHİ		
	İŞE GİRİŞ TARİHİ		
	ESAS İŞİ		
	KAZA ANINDA YAPTIĞI İŞ		
KAZA SONUCU ÖLÜ-YARALI SAYISI	Ölü:              Ağır yaralı            Uzuv kayıplı           Hafif yaralı     .	
KAZA SONUCU YARALANAN İŞÇİLERDEN RAPOR ALANLARIN SAYISI	1 Gün            2 Gün            3 Gün        3 Günden fazla veya açık rap.     .                                                                           .	
ŞAHİTLERİN ADI VE SOYADI VE İMZASI	                                                           İmza:	
KAZANIN NEDENİ VE OLUŞ ŞEKLİ :	İŞVEREN VEYA VEKİLİNİN ADI VE İMZASI	

Not: İşverenler işyerlerinde meydana gelecek kazaları en geç kazadan sonraki 2 gün içinde yazı ile ilgili bölge Müdürlüğüne bildirmek zorundadır. Bu bildirimi zamanında yapmayanlara ……den  az olmamak üzere ağır para cezası hükmolur. ( İş kanunu Md. 73-101 )