İstatistik Fişi
İş Kazası
                                    Meslek Hastalığı

Dosya No.	Sigortalının Adı ve Soyadı	Sigortalının Sicil No.	

İşyeri Sicil Numarası		
Olay tarihindeki işçi sayısı		
SİGORTALININ	Doğum Tarihi		
	Cinsiyeti 	Ekek                     Kadın  	
	Bakmakla yükümlü olduğu kimseler		
	En son yaptığı iş		
	Son işyerindeki çalışma süresi	Yıl:…….       Ay:…..        Gün:……	
	Günlük kazancı		
Kaza tarihi	……../……../……..	
Meslek hastalığının anlaşıldığı tarih	……../……../……..	
Yaranın türü veya 
Teşhis olunan hastalık		
KAZANIN	Kaza saati ve
Kaçıncı İş Saatinde olduğu		
	Oluş şekli ve nedeni		
	Varsa sorumlusu ve nedenleri		
İş Kazası ve Meslek Hastalığı Sonucu İş Göremezlik varsa sonucu	  Yok         Şifa       Salah        Ölüm  	
İşlemde kalma müddeti (Gün) 		
Geçici iş göremezlik süresi (Gün) 		
Sağlık tesislerinde yatılan günler		
Geçici işgöremezlik ödemeleri		
Toplam  (TL.)