İŞ KAZASI KAYIT FORMU

Adı, Soyadı: .........................	Bölümü   :   ………..	Sigorta Sicil No      : ………………...	
	Maluliyet :..............	İşe Başlama Tarihi :  .................…...	
İş Kazası Tarih
1	Saat
2	Dispanseri
3	Hastane
4	İstirahat
5	Gün
6	Şubeye İhbar
7	Tanı ve Bulgular 	İşe Başlama Tarihi
8	Sonuç
9	Lezyon Yeri
10	Fizik Tedavi
11	Uzuv Eksikliği
12	

													

													

													

													
(4) Evet, Hayır  (5) İlk Verilen İst.  (9) İyileşme, Ölüm, Maluliyet  (10) Özel Listedeki Numaralar  (11) Fizik Ted. Reh.  (12) Evet, Hayır