PERYODİK MUAYENE KARTI
( Ağır ve Tehlikeli İşlerde Çalışanlara Ait Sağlık Raporu )
İŞYERİNİN	Sicil No:	Adı ve Adresi	Fotoğraf 
( 4 x 6 cm )	
İŞYERİ HEKİMİNİN	Adı Soyadı	Diploma No		
İŞÇİNİN	SSK No:	Eğitim durumu:	Cinsiyeti:		
	Adı Soyadı:	Mesleki Eğitim:	Askerlik:		
	D. Tarihi ve Yeri:	Adresi:	Talip olduğu iş:		
İŞÇİNİN ÖZGEÇMİŞİ	TIBBİ MUAYENELER	
Konjenital ve diğer hastalıklar	Kan grubu	DERİ  (Renk, tonus,ödem, adenopati,tümör,ekzama vb)	KBB	
	Tetanoz aşısı			
	Hepatit	GÖZ	ÜROGENİTAL SİSTEM
(İdrar ve gerektiğinde diğer tetkikler)	
İş kazaları	BCG			
	Tüberkülin testi	SİNDİRİM SİSTEMİ	AĞIZ ve DİŞLER	
	Meslek Hastalıkları			
Diğer	Zehirlenmeler	DAHİLİYE 
Kan basıncı: 
Dolaşım Sistemi:	
	Allerjik durum		
	Portör 	SOLUNUM	
TIBBİ MUAYENELERE GİRİŞ		
Boy	Ağırlık	Göğüs çevresi 
(Nefes alma ve verme)	ORTOPEDİ 
(Görülebilen şekil ve hareket bozuklukları)	
          Genel görünüş 
( Kuvvetli, normal, atletik, platorik, 
şişman, zayıf, çok zayıf, astenik, anemik )	NÖROLOJİ
(Epilepsi sorgusu yapılmalı)	PSİKİYATRİ	

İŞE GİRİŞ MUAYENESİ SONUCU

1. MUAYENE VE SONUÇ                               ……../…../2001

    ……………….. işinde / işyerinde çalışmaya   elverişlidir / elverişsizdir.                                  
                                                                      
                                                                                                   İşyeri Hekimi
	2. MUAYENE VE SONUÇ                         ……../…../2001

…………………işinde veya işyerinde, raporda belirtilen hastalıklar tedavi edilmek şartı ile çalişmasında mazur yoktur.
                                                                          İşyeri Hekimi

PERYODİK MUAYENELER
………/……/200.
Muayene ve tetkik bulguları:

Karar: İşe Uygun / değildir
İşyeri hekimi
(imza ve kaşe)	………/……/200.
Muayene ve tetkik bulguları:

Karar: İşe Uygun / değildir
İşyeri hekimi
(imza ve kaşe)	………/……/200.
Muayene ve tetkik bulguları:

Karar: İşe Uygun / değildir
İşyeri hekimi
(imza ve kaşe)	………/……/200.
Muayene ve tetkik bulguları:

Karar: İşe Uygun / değildir
İşyeri hekimi
(imza ve kaşe)	
………/……/200.
Muayene ve tetkik bulguları:

Karar: İşe Uygun / değildir
İşyeri hekimi
(imza ve kaşe)	………/……/200.
Muayene ve tetkik bulguları:

Karar: İşe Uygun / değildir
İşyeri hekimi
(imza ve kaşe)	………/……/200.
Muayene ve tetkik bulguları:

Karar: İşe Uygun / değildir
İşyeri hekimi
(imza ve kaşe)	………/……/200.
Muayene ve tetkik bulguları:

Karar: İşe Uygun / değildir
İşyeri hekimi
(imza ve kaşe)	
Bu bölüme peryodik muayene sonuçlarının yanısıra konulan tüm tanılar, önemli tetkiklerin sonuçları, tansiyon kilo vb kayıtları yazılabilir. Belgeler P.Muayene dosyasında saklanmalıdır.